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高梁自動車学校(合宿免許)

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普通車(MT:マニュアル車) バイク(MT:マニュアル車)
普通車(AT:オートマチック車) バイク(AT:オートマチック車)


■現在の取得免許
免許なし 原付免許 普通自動二輪免許(含小型)
大型自動二輪免許 小型特殊免許 普通車免許
大型特殊免許    

■希望日
●入校希望日
(記入例:2014年2月1日)
●卒業希望日


■参加人数(必須)
1人 2人 3人 4人以上

■お名前(必須)
※お友達と入校をお考えの場合は、代表者を先頭に、すべての方のお名前を記入してください。
(4人の場合/記入例:代表者 高梁太郎  高梁次郎  高梁三郎  高梁四郎)


■フリガナ(必須)


■学校名
※現在通われている学校名を記入してください。(記入例:○○高等学校、○○大学 ※社会人の方は、会社員など)


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■資料送付先(上記住所と異なる場合のみ記入)


■電話(必須)
(記入例:090-1234-1234)

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男性
女性

■生年月日(西暦)
(記入例:1991年5月10日)

■年齢


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(記入例: 平日午後7時〜8時)

■その他(ご質問などありましたら下記へご記入ください。)


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