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■希望入校日(必須)
(記入例:2009年5月10日)

■取得したい免許(必須)

普通車
普通車(MT:マニュアル車) 普通車(AT:オートマチック車)

自動二輪
普通二輪車(MT:マニュアル車) 普通二輪車(AT:オートマチック車)
小型二輪車限定(MT:マニュアル車) 小型二輪車限定(AT:オートマチック車)
限定解除  
限定解除を希望の方は、その他欄に種別をご記入ください。(記入例:小型二輪車限定ATから普通二輪車ATへ)

■現在の取得免許
免許なし 原付免許 普通自動二輪免許(含小型)
大型自動二輪免許 小型特殊免許 普通車免許
大型特殊免許    

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■住所1(県・市町村)(必須)

■住所2(町名・番地・マンション等)(必須)


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(記入例:090-1234-1234)

■メールアドレス(必須)

(確認用)

■性別(必須)
男性
女性

■生年月日(西暦)
(記入例:1991年5月10日)

■年齢


■職業
学生 会社員 自営業 主婦
フリーター・パートタイマー・アルバイト その他


■お支払い方法
銀行振込み 郵便振込み ローン


■ご希望訪問日または、ご連絡の可能な時間帯

(記入例:1991年5月10日 or 平日午後7時〜9時)

■その他(ご質問など)


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