高梁自動車学校 合宿用
お申し込みの流れ



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E-mail / shinkura@signal-blue.com
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お連れ様がいらっしゃる場合は、必ずお名前をご入力ください。また、個別に資料を送付ご希望の場合は、お連れ様の住所・電話番号もご入力ください。




■免許の申込み(必須)
申込みをしたい。 電話にて予約済み。

■取得したい免許(必須)
普通車(AT:オートマチック車) 普通車(MT:マニュアル車)

■現在お持ちの運転免許
免許なし 原付免許 自動二輪免許

■入校希望日
(記入例:2018年2月1日)

■参加人数(必須)
1人 2人 3人 4人 (5人以上の場合は2回に分けてお申込みください。)

■資料送付(必須)
まとめて資料を送付してほしい 個別に資料を送付してほしい。 

■お名前(必須)


■フリガナ(必須)


■郵便番号(必須)


■ご住所(マンション名・部屋番号までご記入ください。)(必須)


■資料送付先(上記住所と異なる場合のみ記入)


■電話(必須)
(記入例:090-1234-1234)

■メールアドレス(必須)

(確認用)

■性別(必須)
男性 女性

■生年月日(西暦)(必須)
(記入例:1991年5月10日)

■年齢(必須)


■ご連絡の可能な時間帯(午前9時〜午後8時の間でお願いいたします。)

(記入例: 平日午後7時〜8時)


【お連れ様の情報】

お連れ様がいらっしゃる場合は、必ずお名前と電話番号をご記入ください。
また、個別に資料を送付ご希望の場合は、お連れ様の住所もご記入ください。

■お連れ様1 お名前

■お連れ様1 住所(資料送付先)電話番号:マンション名・部屋番号までご記入ください。

■お連れ様2 お名前

■お連れ様2 住所(資料送付先)電話番号:マンション名・部屋番号までご記入ください。

■お連れ様3 お名前

■お連れ様3 住所(資料送付先)電話番号:マンション名・部屋番号までご記入ください。


■その他(ご質問など)


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